Segundo dados recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que os eventos adversos ocupam o 14º lugar no ranking de causa de morbimortalidade no mundo. Além disso, calcula-se que pelo menos um paciente morre por dia, no mundo, como consequência de um evento adverso.
Destacamos que os registros de ocorrência de eventos adversos são, muitas vezes subestimados, já que os erros nem sempre são identificados ou comunicados, devido à cultura punitiva existente ainda na maior parte das instituições.
A administração de medicamentos é a terapêutica mais comum no cuidado em saúde, portanto, se olharmos atentamente para a prática segura no preparo e administração de medicamentos, consequentemente contribuiremos para redução da incidência de eventos adversos.
Em março de 2017, a OMS lançou o terceiro Desafio Global para a Segurança do Paciente: Medicação sem Dano – com meta de reduzir em 50% a ocorrência de eventos adversos até o ano de 2022.
Em uma pesquisa realizada em três hospitais japoneses, foi identificado que, ao menos, metade dos erros ocorreram na etapa da prescrição e administração dos medicamentos.
Um estudo brasileiro publicado em 2020, acerca de erros no preparo e administração de medicamentos intravenosos, constatou que 60% dos erros ocorreram no momento do preparo e 75% durante a administração da medicação.
Referente ao preparo da medicação, os erros observados foram: não utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), identificação incorreta do medicamento preparado, falta de higiene das mãos, não desinfecção de ampolas e local do preparo.
Dentre os erros na administração das medicações, observaram: ausência de higiene das mãos antes da administração dos medicamentos, ausência de desinfecção da ponta do dispositivo do acesso intravenoso, não utilização de EPIs, não checagem da prescrição ou rótulo, não identificação, não monitoramento e não orientação do paciente.
Outro estudo nacional de 2018, sobre os erros de preparo e administração de medicação intravenosa em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, constatou que as principais falhas são: local inadequado para preparar a medicação, não higienização das mãos, manipulação do fármaco em horário divergente da administração, não utilização da prescrição durante o preparo, não conferência dos cálculos de diluição, não rotulação dos medicamentos, não desinfecção dos frascos e ampolas, dentre outros.
Destacamos que esses erros citados são passíveis de serem resolvidos e, mesmo que não causem consequências evidentes, reforça a necessidade de sensibilização e transformação das atitudes das pessoas envolvidas nesse processo.
Considerar o custo do dano, é algo imensurável, já que estamos falando de vidas humanas. Entretanto, olhando na perspectiva institucional, é relevante destacar os custos gerados pelos erros evitáveis. Uma pesquisa realizada nos EUA, indica que o custo hospitalar pode aumentar cerca de U$3.000,00 por paciente e minimamente três dias a mais de internação. Segundo a OMS, no mundo, os custos relacionados com erros de medicação estão estimados em U$42 bilhões ao ano.
Diante deste cenário, é urgente e necessário que voltemos nossa atenção para as estratégias realmente eficazes para transformar essa realidade.
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Referências
WHO. Medication safety in transitions of care Word Health Organization Technical Report. 2019.
